诊疗记录怎么书写模板（诊疗记录怎么书写模板图片）

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目录：

• 1、针灸科门诊病历范文30份
• 2 、中医病历模板
• 3、问诊模板
• 4
  、心源性休克的病历模板怎么写
• 5、病历书写:总论!(参考模板)
• 6 、病例书写-现病史模板详解

针灸科门诊病历范文30份

1
、转瞬即逝的这一个半月不仅让我看到了最纯正的中医在临床上发挥的强大作用
，也让我深刻体会到“针不是扎进去就可以了 ”这么简单的 。

2、现病史：患者2+年前无明显诱因出现头昏 、头痛，痛处固定 ，伴颈部僵硬不适
，无半身不遂
、四肢抽搐症状，无视物旋转、周身酸痛 、发热
、恶寒症状 ，无潮热、盗汗 、干咳症状。

3
、记录每页写明患者姓名、门诊病案号
，每次诊疗记明年月日，急诊加注时刻 ，如19xx年6月30日下午9时15分
，写作1990-6-30，21：15
。眼科 、口腔科、产科等专用记录用纸 ，他科不宜移用。体温记录均以摄氏表为准
，摄氏度记作℃，腋表与肛表须注明 ，如℃（腋或A），℃（肛或R）
，口表不加注 。

4
、还有，在骨外科 ，每天帮病人清洗伤口
，拆线，时刻紧记无菌观念 ，带教老师还耐心的教我们打外科结
，学习了解外科手术的各项操作和流程，包括术前准备 ，麻醉操作
，手术过程，术后观察护理
。

中医病历模板

1、入院记录（模板中医西医结合在一起）姓名：XXX出生地：XXX性别：女常住地址：XXX年龄：xxxx工作单位：XXX民族：汉族入院日期：XXXX婚况：已婚记录日期：XXXX职业：职员病史陈述者：病人发病节气：立夏病史可靠程度：可靠主诉：排黑便4天。

2 、个人史：生于原籍 ，无外地长期居住史
，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史 ，无烟酒等不良嗜好 。婚育史：适龄婚配，爱人已故
，夫妻关系和睦，无近亲结婚史 ，育2儿3女
，均体健
。家族史：父母已故（死因不详），1哥2弟均体健 ，否认家族中有遗传及传染病史。

3
、住院期间的病历主要包括住院病历、入院记录 、病程记录
、会诊记录、转科记录 、出院记录和死亡记录等 。完整住院病历的格式和内容包含一般项目
、主诉、现病史 、既往史
、个人史、婚姻史 、月经及生育史、家族史
、体格检查、实验室与其他检查 、病历摘要
、初步诊断等
。

4、可以说在我国自古以来就有鹿胎膏在月经不调的神奇功效的记载。阿胶：主要为驴皮 、冰糖
、黄酒、豆油熬制而成
，在调理女性月经不调方面具有出色表现，也是我国自古以来就有的良方 ，并且随着现代工艺的进步
，其调经止血的功效得到了进一步的提升 。

问诊模板

1 、姓名：/性别：/年龄：/婚姻状况：/民族：/职业：/籍贯：/现居住地：/就诊记录：/ 入院时间：/记录时间：/病史陈述者：/患者本人，可靠性：可靠病状概述：/ 主诉：/简洁扼要描述症状 ，如“持续性咽痛”而非“咽喉炎
”
。

2
、支气管哮喘问诊模板如下：现病史 呼吸困难发作情况：- 请描述您首次出现呼吸困难的时间和情况。

3、简要病史：男性
，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周要求：你作为住院医师 ，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉
，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：支气管哮喘总分：15分问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1 。

4 、问诊模板 一般项目：了解患者的总体健康状况。呼吸系统：咳嗽的性质
、程度、频率和与气候变化及体位改变的关系
。咳痰的颜色 、粘稠度和气味。咯血的性状、颜色和量 。呼吸困难的性质
、程度和出现的时间
。胸痛的部位、性质以及与呼吸 、咳嗽
、体位的关系。是否有发热、盗汗 、食欲不振等 。

5
、在主要症状的询问上，西医遵循一个结构化的模板：部位、性质 、程度
、持续时间、发作频率及加重缓解因素
。中医则更注重症状的特点 ，如酸痛 、胀痛
、冷痛等
，以辨识寒湿、湿热 、瘀血或肾虚等不同证型。中医问诊，不仅关注疼痛 ，还询问体位、活动对疼痛的影响
，以辅助判断虚实寒热的属性 。

6
、在执业医师考试中，病史采集的写作应当遵循一定的模板形式 ，而非详细的大病例书写
。考试时间有限
，因此重点在于考察基本思路而非具体操作细节。模板形式主要包括以下部分：现病史：这部分应当包括五个主要部分 。

心源性休克的病历模板怎么写

姓名，性别 ，年龄
，病因
。心源性休克的病历模板写姓名，性别 ，年龄，病因。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号 、图表
、影像、切片 等资料的总 和
，包括门（急）诊病历和住院病历，是患者的诊疗记录 。

病历书写:总论!(参考模板)

1 、住院期间的病历主要包括住院病历
、入院记录、病程记录 、会诊记录
、转科记录、出院记录和死亡记录等。完整住院病历的格式和内容包含一般项目 、主诉
、现病史、既往史 、个人史、婚姻史
、月经及生育史、家族史 、体格检查
、实验室与其他检查、病历摘要 、初步诊断等
。

2
、第一章 总论 1 病历书写要求： 详细记录患者的病史和治疗过程 ，确保治疗方案的合规性。2 放疗前、中 、后工作： 包括准备阶段的评估
，治疗期间的监测，以及治疗后护理与随访 。3 换算模型公式： 提供放射治疗剂量计算和计划的关键工具
。第二章 头颈部肿瘤 1 总论：头颈部肿瘤的放射治疗策略。

3
、给你一篇范文 ，你参考一下：实习周记范文 在康复科实习的几周
，是我真正接触临床，开始实习的几周 。刚开始有些担心不能适应 ，也不知从何下手
，而且对于康复的印象甚是模糊
。但几天后，我原先的担心慢慢消失了。（一）先是科护士长给我们实习生讲述康复学科的总论 ，使我们对康复有了大概的了解 。

4、这本书分为十二个章节
，详细探讨了颈肩腰腿痛的各个方面
。首先，第一章介绍了颈肩腰腿痛的病历书写规范 ，为临床实践提供了基础。第二部分是检查总论，涵盖了颈肩腰腿痛的全面检查方法论 。接下来的章节深入到具体的检查技术
，如中医检查，着重于头颈 、腰背
、骨盆和四肢关节的检查
。

5、第一篇“常见肿瘤规范病历书写指南”深入探讨了不同肿瘤类型 ，包括食管 、贲门癌、胃癌
、大肠癌、肝癌 、喉癌
、肺癌、乳腺癌 、子宫颈癌
、卵巢癌等
，提供了详尽的住院病历书写规范与手术记录书写规范。附录中提供的模式病历及手术记录单，为临床医生提供了直观的参考模板 ，简化了病历书写流程
，提高了效率 。

病例书写-现病史模板详解

病例书写主要包括身体症状、疑似原因 、病情发展和演变
、诊疗经过、检查结果以及药物治疗等方面。以下是现病史模板的详细解析
。 患者于（时间）前无明显诱因（疑似因xx）出现（症状），症状特点描述（部位 、性质
、程度、持续时间 、频率、加重缓解因素
、体位关系） ，病情发展与演变
，伴xx（伴随症状及其特点）。

**症状描述**：从时间点开始，明确患者何时出现哪些症状 ，症状的具体表现（如部位、性质 、程度
、持续时间、频率等）
，以及症状的加重或缓解因素 。举例：患者于3天前出现便血 、呕血，特点为暗红色
、稀烂便 ，1天5次，每次约200ml
，呕血1次，鲜红色 ，血中有胃内容物
，约300ml
。

现病史基本模版：患者……年（月、天 、小时）前因……（或不明原因）突然（逐渐）出现……（主要症状，详细描述） ，伴有……
，不伴……无……；……年（月
、天、小时）前又出现……无……。

病例摘要（1）主诉：右下后牙咀嚼无力1月余 。（2）现病史：患者约1个月前出现右下后牙咀嚼无力症状
。无自发痛及冷热刺激痛。患牙有肿痛史 。（3）检查：44远中颈部探及穿髓孔，探（-） ，叩（±）
，冷诊无反应，无松动
。X线牙片示根尖周椭圆形约0.3mm×0.2mm低密度阴影 ，边界清楚。牙龈黏膜未见异常 。

大病历书写模板 病历撰写需遵循规范
，精确且详实
。以下为一次常规的大病历示例模板，旨在指导医生准确记录患者情况。主诉部分需明确描述症状的性质 、持续时间及引发因素 。比如：“患者主诉胸痛持续一小时 ，伴随呼吸困难。

护理病例 xxx xx床 男性 81岁 诊断：1，慢性阻塞性肺病急性加重期 2
，高血压，3级极高危 3 ，腔隙性脑梗塞 病情概述：主诉：患者因“反复咳嗽
，气促，加重伴头昏1周 ”现病史：入院前10年 ，患者无明显诱因出现咳嗽
、咳痰症状
。