诊疗记录模板电子版怎么弄（诊疗记录怎么书写）

导读：文章主要围绕（诊疗记录模板电子版怎么弄） ，以及（诊疗记录怎么书写）的知识点，希望对各位有所帮助
，不要忘了收藏本站喔 。

目录：

• 1 、口腔诊所的前台怎么用电脑操作
• 2、电子处方软件究竟该怎么用?
• 3
  、电子病历的电子病历基本规范
• 4、生病的病例怎么写模板
• 5 、门诊信息管理系统的全科诊疗
• 6
  、问诊模板

口腔诊所的前台怎么用电脑操作

开电脑：前台工作人员需要首先开启电脑，确保电脑正常启动。登录软件：打开口腔诊疗软件 ，例如牙医管家等
，并使用用户名和密码进行登录
。患者登记：在软件中找到患者登记模块，选择需要进行记录的患者 ，输入患者的个人信息
，例如姓名、年龄 、联系方式等。

前台接待客户的态度：微笑面对每一位客户，回答问题语速快慢适度 ，音调高低适当；忌：面无表情
，语速过快，音调过高 。客人结帐时 ，提醒是否需要停车卡
。客人离开诊所
，前台人员站立目送客人离开，标准礼貌用语：谢谢您的来访 ，再见。

预约
、回访：合理的预约不但可以使顾客满意，而且大大提高医师的工作效率 。关于回访
，必须及时跟进
。收费统计：除了常规治疗的收费外，每天应使用口腔科操作软件 ，进行当日的日报表分析。

挺好用的
，我们诊所前台、诊室 、拍片室的电脑上都下载了 。牙医管家真的给我们搭建了一个口腔门诊管理系统，还是永久免费的口腔管理软件哦！我们主任那里是主机 ，其他的是分机
，用一个牙医管家账号就好了，省了很多工作沟通的麻烦
。

电子处方软件究竟该怎么用?

1
、医生向你展示屏幕 ，解释了药物使用方法和注意事项
，然后只需点击“发送 ”，这份电子处方便直接传输到了医院的药房系统中。你只需走到药房窗口 ，报上名字
，药房工作人员就会根据电子处方准备好药品，并快速完成交付 。

2、电子处方系统按流程包括挂号 、就诊
、收费、配药
。医生可以远程问诊在线帮助病患诊断病情 ，实现病人可以在家看病不需要去医院排队挂号；医生可以根据病患的详情开具处方，也可听取药店人员的建议开出处方；在线医生开具电子处方
，执业药师严格审核。医生专业指导 、合理用药 。

3、店员在有人来买药的情况下，可以查看在线医生 ，通过药精灵挂号就诊。来买药的病人可与医生通过药精灵远程视频进行双向沟通
。可进一步对病人情况进行诊断。也可以根据病人的病情提一些注意事项和用药提醒 。

4
、具体操作步骤如下：患者到有药精灵电子处方的药店购药
，执药师通过远程询问患者的病情
。执药师根据患者病情开具处方单，也可根据药店药师的建议开处方单。电子处方开好后 ，处方单返回药店药师处再进行审查
，审查无误后为患者抓取处方药 。

电子病历的电子病历基本规范

1、第十七条 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集 、保存
、调阅、复制等管理工作
。第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要 ，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。

2 、电子病历基本规范旨在规范医疗机构的电子病历管理
，保障医患双方权益 。本规范依据《执业医师法》
、《医疗机构管理条例》等法律法规制定，适用于各类医疗机构
。电子病历是通过信息系统产生的数字化医疗记录 ，包括文字、符号 、数据等
，它与纸质病历并存，但不包括文字处理软件生成的文档。

3
、根据电子病历基本规范 ，医疗机构应对电子病历的创建、存储 、传输
、使用和保护等环节进行严格管理，确保电子病历数据的完整性、准确性 、及时性和安全性 。同时
，规范也明确了电子病历的制作、审查
、保存及法律责任等要求
。

4、在电子病历高级别医院的实证材料撰写过程中，需遵循一系列基本规范与注意事项。首先 ，撰写时应确保内容准确 、完整
、规范
，以保证信息的可信度与实用性 。病历撰写者应严格遵循医院内制定的模板与格式要求，确保信息的结构清晰、逻辑严密。其次 ，注重细节是撰写高质量电子病历的关键
。

生病的病例怎么写模板

症状描述 - 从时间点开始
，明确患者何时出现哪些症状，症状的具体表现（如部位 、性质
、程度、持续时间 、频率等） ，以及症状的加重或缓解因素。- 例如：患者于3天前出现便血
、呕血
，特点为暗红色、稀烂便，1天5次 ，每次约200ml
，呕血1次，鲜红色 ，血中有胃内容物，约300ml 。

时间需用阿拉伯数字
，如：3天 、2年
。症状按照从头到脚的顺序，最多3个一起写 ，比如：无反酸
、烧心、嗳气
，建议同类型的放到一起。患者自己描述的检查 、手术、结果等需用“”（既往史里也是这样） 。病情发展与演变举例：1周前能爬5层楼，现在只能爬2层楼
。

病例摘要（1）主诉：右下后牙咀嚼无力1月余。（2）现病史：患者约1个月前出现右下后牙咀嚼无力症状 。无自发痛及冷热刺激痛
。患牙有肿痛史。（3）检查：44远中颈部探及穿髓孔 ，探（-）
，叩（±），冷诊无反应 ，无松动 。X线牙片示根尖周椭圆形约0.3mm×0.2mm低密度阴影
，边界清楚
。牙龈黏膜未见异常。

与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别 。如慢性肝炎，有肝炎的感染的病史 ，需要检查乙肝两对半以及HBV-DNA复制水平；原发性肝癌
，需行血清免疫学检查甲胎蛋白（AFP）以及肝脏CT的检查以鉴别；某些累及肝脏的代谢性疾病也会导致肝脏的肿大，需从临床表现及各项辅助检查予以仔细鉴别。

患者自发病以来无头晕及头痛
、无胸闷及心慌、无咳嗽及咳痰 、无腹痛及腹泻 ，大小便正常，体重无明显增减
。查体：T：31℃P：60次/分R：20次/分BP：130/70mmHg发育正常
，营养一般，神志意识清楚 ，慢性病容
，表情痛苦，步入病房 ，主动体位
，查体合作。

本病属慢性肾功能衰竭范畴，慢性肾功能衰竭当与急性肾功能衰竭相鉴别 ，二者均为肾功能异常
，但慢性肾功能衰竭发生在各种慢性肾实质疾病基础上，连续发展 ，肾实质严重破坏
，缓慢出现肾功能减退 。

门诊信息管理系统的全科诊疗

门诊信息管理系统专为乡镇卫生院和社区卫生服务中心等基层医疗机构设计，旨在提升医疗服务效率
。医生在接诊患者时 ，能够直接调取居民的电子健康档案，简化了病历记录过程。通过系统
，电子处方和化验单得以即时开具，就诊信息如处方
、病历和化验结果等实时整合到居民电子健康档案中 ，确保数据之间的互联互通 。

门诊药房管理；供乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站） 、门诊部使用
。可实现药品的进销存管理
，与门诊收费
、全科诊疗等系统无缝对接。

供乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗机构使用 。患者就诊时，医生可直接调阅居民电子健康档案 ，同时开具电子处方 、电子化验单
。患者每次就诊的处方
、病历、化验结果等记录实时归并到居民电子健康档案
，实现数据信息互联互通。

门诊信息管理系统是一个以电子健康档案为核心，诊疗流程为导向的综合管理系统 。其核心功能围绕居民的健康信息管理 ，包括详实记录患者的个人信息 、诊疗历程
，以及与经济核算相关的资金和药品信息
。通过规范化操作，确保数据的准确性和完整性。

门诊信息管理系统是以居民电子健康档案为核心
、诊疗流程为主线 ，以经济核算为基础
，对患者信息、资金信息 、药品信息进行规范化管理，并实现全科诊疗与电子健康档案数据的共享和交换 ，最终实现门诊工作的全面信息化 。

问诊模板

1、姓名：/性别：/年龄：/婚姻状况：/民族：/职业：/籍贯：/现居住地：/就诊记录：/ 入院时间：/记录时间：/病史陈述者：/患者本人，可靠性：可靠病状概述：/ 主诉：/简洁扼要描述症状
，如“持续性咽痛
”而非“咽喉炎”。

2
、支气管哮喘问诊模板如下：现病史 呼吸困难发作情况：- 请描述您首次出现呼吸困难的时间和情况
。

3、简要病史：男性，25岁 ，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周要求：你作为住院医师
，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉 ，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：支气管哮喘总分：15分问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1。

4 、问诊模板 一般项目：了解患者的总体健康状况 。呼吸系统：咳嗽的性质
、程度、频率和与气候变化及体位改变的关系
。咳痰的颜色 、粘稠度和气味。咯血的性状
、颜色和量 。呼吸困难的性质、程度和出现的时间
。胸痛的部位 、性质以及与呼吸
、咳嗽、体位的关系。是否有发热 、盗汗
、食欲不振等 。

5、在主要症状的询问上
，西医遵循一个结构化的模板：部位 、性质、程度
、持续时间、发作频率及加重缓解因素
。中医则更注重症状的特点，如酸痛 、胀痛
、冷痛等 ，以辨识寒湿、湿热 、瘀血或肾虚等不同证型。中医问诊
，不仅关注疼痛，还询问体位
、活动对疼痛的影响 ，以辅助判断虚实寒热的属性 。