诊疗记录怎么写病历（诊疗记录怎么书写）

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，以及（诊疗记录怎么书写）的知识点，希望对各位有所帮助 ，不要忘了收藏本站喔。

目录：

• 1、如何书写病程记录?
• 2 、病历的书写基本规范
• 3
  、病历书写规范怎么写?多长时间记一次病程记录?
• 4、何谓病历和病历书写?病历书写的基本原则和时限有何规定?

如何书写病程记录?

1 、书写日常病程记录时
，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容 。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录 ，每天至少1次
，记录时间应当具体到分钟
。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者 ，至少3天记录一次病程记录 。

2
、实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历
，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成
。危重抢救病人要求及时书写首次病程录 ，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。

3 、针对病情危重的患者
，医生应根据其病情的实时变化随时更新电子病历中的病程记录 。对于病情无明显变化的病例，医生也应至少每天记录一次病程 ，确保记录时间精确到分钟
。 对于病情较重的患者，医生至少应每两天进行一次病程记录
，以保持对其病情的监控。

病历的书写基本规范

第三条——病历书写应当客观
、真实、准确 、及时
、完整、规范 。第四条——病历书写应当使用蓝黑墨水 、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔
。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

病历书写基本规范：病历书写应当客观、真实
、准确、及时 、完整
、规范 。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 ，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求
。病历书写应当使用中文
，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 、体征
、疾病名称等可以使用外文。

病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外） 。（2）各项记录必须按规定认真书写 ，要求内容完整 、真实
，语句简练，重点突出 ，层次分明
，字迹清楚，字不出格
、跨行 ，不得随意删划和贴补
。

《病历书写基本规范》
，对医疗机构的病历书写行为制定了基本标准，保护患者权益 ，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。防止医患双方发生误解、争执
，提出了明确要求 。各省 、自治区
、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局
。

病历书写的基本要求是：客观、真实 、准确、及时
、完整、规范。客观 是病人所患疾病实实在在存在的 、不以人的意志为转移的一切现象 ，是病人身上所反应出来的内容 。真实 是医师询问病史
、检查病人后、对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征的分析结果在病历上的体现
。

医疗记录的核心在于病历
，它包括门诊和住院两部分，内容严谨且要求规范。病历书写需确保客观真实 ，使用蓝黑墨水或指定圆珠笔
，中文为主，必要时可使用标准外文缩写 。书写过程中 ，错误需以双线划出并注明修改
，上级医师有权检查并修正下级的病历
。

病历书写规范怎么写?多长时间记一次病程记录?

首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次 ，记录时间应当具体到分钟 。对病重患者
，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录
。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

首次病程录 急诊危重病人及时完成 ，慢诊病人24小时内完成 。一般病程录 病危病人随时记录，重病人每天记录
，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每1～3天记录一次；慢性病 、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次；手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录
。

书写日常病程记录时 ，首先标明记录日期
，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次 ，记录时间应当具体到分钟 。对病重患者
，至少2天记录一次病程记录
。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者 ，至少5天记录一次病程记录 。

何谓病历和病历书写?病历书写的基本原则和时限有何规定?

病历书写的基本原则：病历书写应当客观
、真实、准确 、及时
、完整
。病历书写的时限要求：住院病历24小时内完成；24小时内入院 死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；因抢救急危患者
，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实记录 ，并加以注明。

第三条——病历书写应当客观、真实 、准确
、及时、完整 、规范 。第四条——病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水
，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔
。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

首次病程录 急诊危重病人及时完成，慢诊病人24小时内完成 。一般病程录 病危病人随时记录 ，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每1～3天记录一次；慢性病
、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次；手术后病人应连续记录3天
，以后视病情按上述要求记录。