诊疗记录怎么写模板范文（诊疗记录怎么写模板范文）

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目录：

• 1、大病历书写模板范文
• 2 、三级查房记录书写顺序
• 3
  、现病史的内容包括哪些
• 4、心内科会诊申请单模板范文

大病历书写模板范文

1 、头颅：无畸形
、压痛
，发黑有光泽，分布均匀 ，无外伤、疤痕 、疮疖 。眼部：大小正常
，眉毛无脱落，睫毛无倒生 ，两眼具无浮肿
，眼球无突出，运动自如 ，结膜无充血水肿
，巩膜无黄染，角膜透明 ，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良耳部：耳郭无畸形
，外耳道无溢脓
、出血，乳突无压痛 ，听力正常
。

2、自发病以来
，无畏寒 、发热，无头痛
、头晕 ，无咳嗽、咳痰
，无胸闷 、胸痛及气促。无腹胀、腹痛 。大
、小便正常，无血尿、血便
。食欲 、睡眠尚正常。双下肢无浮肿 。既往史：10年前有类似病史 ，经治疗后好转
，具体诊断及治疗不详
。否认有高血压病
、糖尿病、肝炎 、肺结核
、血友病等病史。

3、医病历书写范文.病案书写张××，女 ，36岁
，工人，2002年9月8日初诊 。10年前顺产1子 ，2年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒
。2周前曾有尿频尿急
，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。

4 、日常管理 （一）负责集中管理全院病案 。（二）凡出院病案 ，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。（三）负责出院病人病案的整理
、查核、登记 、索引编目
、装订以及保管工作
，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名 、出院日期、上交日期 ，并在每次交接登记处由交接双方签字
。

5
、病史格式及内容：一般资料：姓名、性别 、年龄
、婚姻、民族 、籍贯
、职业、文化程度 、住址
、身份证号码、电话号码 、入院日期
、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。主诉：主要精神症状及病程（就诊理由） 。书写要求：精炼
，有鲜明语种特点
。

6、主要诊断的可能不止一项时，记录可能性最大的一项或二项。诊断名称先写病名 ，次按需要记明类型 、部位、侧别；诊断记于病历纸右半侧 。 11）. 签名 ●上述入院病历由实习医师记载完毕签名后
，再由住院医师审阅，用红墨水笔修正并签署全名
。字迹必须端正清楚。

三级查房记录书写顺序

1
、查房内容：重点对新入院、重危 、诊断未明确
、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映：倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定病员出转院问题 ，进行必要的教学查房 。

2 、一）住院医师查房 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录
，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟
。对病重患者 ，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录 。（二）主治医师查房 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成
。

3
、护士长、责任护士 、管床护士。三级护理查房顺序是指进入和退出病房顺序
，查房后需要签名，其签名顺序为护士长（或护理组长）
、责任护士、管床护士（或夜班护士） 、 各级护士按层级高至低排序
、实习护生 。三级护理：个人生活基本能自理 ，但身体素质差
，脑瘫且神志不清者。

4、住院医师先签
。根据查询今日头条显示，国内三级查房制度中 ，签字顺序为：住院医师写病历 、主治医生签字、副主任医生签字
、主任医生签字
，签名方式是在住院医生签名的前方画一条斜线，再签上主治医师的名字。

5、住院医师先签 ，住院医生签名的前方画一条斜线
，再签上主治医师的名字 。

现病史的内容包括哪些

1 、现病史的内容包括：起病情况与患病时间（其中包括起病到就诊或入院的时间）；病因与诱因；主要症状的特点；病情发展与演变；伴随症状；诊治经过及疗效；病程中的一般情况
。

2
、现病史包括：起病情况（A对）与患病的时间、主要症状的特点及伴随症状（B对） 、病因与诱因
、病情的发展与演变、诊治经过（C对） 、病程中的一般情况（D对）。家族成员患同样疾病的情况为家族史（E错，为本题正确答案） 。

3
、考核知识点为诊断鉴另0（现病史的内容） ，错误率较高
。常见错误：①错选C
，易将诊治经过误认为既往史内容；②错选E，现病史易遗漏病人患病后的一般情况；③未注意题目为否定题。

4、病史主要包括以下内容：基本信息 患者的个人信息 ，如姓名 、年龄
、职业等 。 病史时间跨度，包括病程长短及主要发病时间段
。主诉与现病史 主诉：患者就诊的主要原因
，通常是患者自觉异常的症状或体征。 现病史：详细描述当前疾病的发生、发展 、治疗及效果 。

5、【答案】：本例患者最可能是支气管哮喘引起阵发性呼吸困难，病史采集内容如下：1．现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 1）呼吸困难发生缓急 ，每次发作诱因
、持续时间、发作时情况（呼气性呼吸困难 、有哮鸣音）和缓解方法
，缓解后情况（如正常人），以便了解呼吸困难的特点
。

6
、现病史主要包括以下几个内容： 病情发展过程：描述患者自首次出现不适或症状以来的病情演变情况 ，包括何时开始、症状的性质 、程度和频率
，是否有加重或缓解的情况。 主要症状：记录患者当前的主要症状，包括但不限于头痛
、发热、咳嗽 、胸痛
、呼吸困难等 ，并注意与既往疾病或生活事件的相关性 。

心内科会诊申请单模板范文

一）接到会诊邀请的科室
，应在两天内予以会诊。紧急会诊须随时应诊
。申请科的负责医师应在场介绍病情，协助处理。（二）一般由高年资住院医师、总住院医师或主治医师担任会诊 ，急诊会诊由值班医师担任 。参加会诊医师必须在病程记录中书写会诊记录
。（三）会诊记录书写格式要求同邀请会诊记录。

五）急会诊：申请科室要在会诊单上标明“急
”字
，应邀科室应随叫随到 。最迟不得超过10分钟
。会诊要求 （一）科间会诊 、院内会诊及急会诊的要求 应邀医师由主治医师以上担任。夜班或节假日急诊会诊可由值班医生担任 。

门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章 ，所有门诊病历必须在接诊时完成
。首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者
，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。

评估鉴别诊断：心衰是心脏病的常见表现之一 ，请心内科医生会诊可以确定患者是否有其他诊断
，以确定更好的治疗方案 。优化治疗方案：心衰的治疗方案需要根据患者的具体病情调整，每个患者的情况都是独特的
。为手术做准备：某些情况下 ，患者可能需要承受心脏手术或其他有风险的医疗程序。