诊疗记录怎么写模板（医生诊疗记录怎么写）

导读：文章主要围绕（诊疗记录怎么写模板） ，以及（医生诊疗记录怎么写）的知识点
，希望对各位有所帮助，不要忘了收藏本站喔。

目录：

• 1 、心源性休克的病历模板怎么写
• 2
  、病例书写-现病史模板详解
• 3、医师行为记录表怎么写
• 4 、大病历书写模板范文

心源性休克的病历模板怎么写

姓名 ，性别
，年龄，病因 。心源性休克的病历模板写姓名 ，性别
，年龄，病因
。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字
、符号、图表 、影像
、切片 等资料的总 和 ，包括门（急）诊病历和住院病历，是患者的诊疗记录。

病例书写-现病史模板详解

1、病例书写主要包括身体症状 、疑似原因、病情发展和演变
、诊疗经过、检查结果以及药物治疗等方面 。以下是现病史模板的详细解析
。 患者于（时间）前无明显诱因（疑似因xx）出现（症状）
，症状特点描述（部位 、性质
、程度、持续时间 、频率
、加重缓解因素、体位关系），病情发展与演变 ，伴xx（伴随症状及其特点）。

2 、**症状描述**：从时间点开始
，明确患者何时出现哪些症状，症状的具体表现（如部位
、性质、程度 、持续时间
、频率等） ，以及症状的加重或缓解因素 。举例：患者于3天前出现便血、呕血
，特点为暗红色 、稀烂便，1天5次 ，每次约200ml
，呕血1次，鲜红色 ，血中有胃内容物
，约300ml
。

3、现病史基本模版：患者……年（月
、天、小时）前因……（或不明原因）突然（逐渐）出现……（主要症状，详细描述） ，伴有……，不伴……无……；……年（月 、天
、小时）前又出现……无……。

4、写法如下：描述头晕的主要症状
，包括头晕的频率 、强度
、持续时间和具体的感觉，如 ，是感到眩晕、头重脚轻 、视觉模糊等 。探究头晕出现的时机
，如在什么情境下头晕，是突发的还是持续存在的 ，这有助于了解头晕的触发因素。

5
、咀嚼无力病历模板 231d的海角 咀嚼无力病历模板 患者
，男，60岁
。病例摘要（1）主诉：右下后牙咀嚼无力1月余。（2）现病史：患者约1个月前出现右下后牙咀嚼无力症状 。无自发痛及冷热刺激痛
。患牙有肿痛史。（3）检查：44远中颈部探及穿髓孔 ，探（-）
，叩（±），冷诊无反应 ，无松动 。

6、临床病例分析报告模板1 一般资料 姓名：刘文武性别：男 年龄：38岁 职业：自由职业者 籍贯：湖北咸丰 民族：土家族 入院日期：20**年4月3日记录日期：20**年4月3日 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人及家属 主诉：腹壁静脉迂曲 、扩张10余年
，进行性加重
。

医师行为记录表怎么写

表头信息：医师姓名，医师执业证书编号 ，执业机构名称，记录日期
，记录人姓名。良好行为记录：受到的奖励和表彰：记录医师获得的奖项
、荣誉或其他形式的表彰 。完成的政府指令性任务：记录医师参与或完成的政府指定的任务或项目
。

医师执业行为记录分为良好执业行为记录和不良执业行为记录。良好执业行为记录的认定原则上应当为所在市级以上相关部门作出的表彰、奖励 、完成政府指令性任务，取得的科技成果等 。不良执业行为记录应该包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分 ，以及发生的医疗事故等
。

医师行为记录分为良好行为记录和不良行为记录两类。良好行为记录包括医师在执业过程中受到的奖励
、表彰等 。而不良行为记录包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分。

大病历书写模板范文

自发病以来
，无畏寒 、发热，无头痛
、头晕 ，无咳嗽、咳痰
，无胸闷 、胸痛及气促
。无腹胀
、腹痛。大、小便正常，无血尿 、血便 。食欲
、睡眠尚正常
。双下肢无浮肿。既往史：10年前有类似病史 ，经治疗后好转
，具体诊断及治疗不详 。否认有高血压病、糖尿病 、肝炎
、肺结核、血友病等病史
。

现病史：10年前感冒引发气喘，胸闷 ，使用止咳化痰药治疗后症状缓解。每年冬季易胸闷气短
，痰多咳嗽 。2年前胸部CT显示肺气肿
。刻下症：1周前感冒后，喘咳气逆 ，难以平卧，夜间症状加重
，痰多色白，伴心悸 ，面目浮肿
，小便量少。既往史：糖尿病5年 。诊察：形体壮实，精神较差 ，桶状胸
。

眼部：大小正常
，眉毛无脱落，睫毛无倒生 ，两眼具无浮肿
，眼球无突出，运动自如 ，结膜无充血水肿
，巩膜无黄染，角膜透明 ，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良耳部：耳郭无畸形
，外耳道无溢脓 、出血，乳突无压痛 ，听力正常。鼻部：无鼻翼动
，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲 ，嗅觉正常
，各鼻窦无压痛 。

患者：艾学习，女 ，18岁
，汉族，学生 ，居住在广东省湛江市魔域区红尘路168号。就诊科别：消化内科
，初次就诊日期：2020年5月20日
。主要病史：患者自2016年8月开始，常于饭前感上腹隐痛 ，伴有反酸
、嗳气、纳差，进食后可缓解。近3个月腹痛加剧
，疼痛次数增多，无发热 、黄疸
、呕血及黑便史 。

病历封面应将患者的姓名、性别 、年龄
、籍贯、职业 、住址等项填写清楚 ，年龄不能写“成”
。如系新病就诊
，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面 ，以便复诊时参考 。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成
。