诊疗记录怎么书写出来的（诊疗记录怎么写模板）

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目录：

• 1 、如何书写首次病程记录
• 2
  、门诊病历应该怎么书写?
• 3、病程记录怎么写
• 4 、病历书写规范怎么写?多长时间记一次病程记录?
• 5
  、门诊病历书写范文

如何书写首次病程记录

1、书写首次病程记录时，应清晰 、准确地记录患者的初始病情
、诊断、治疗方案及预后计划 。开始部分 ，需详细记录患者的基本信息
，如姓名 、年龄、性别
、主诉等
。接着，描述患者就诊时的主要症状、体征 ，以及可能的诱因和持续时间
，这些信息对于后续的诊断和治疗至关重要。

2 、首次病程记录显示，患儿发病以来无发热
、吐血、抽搐等现象 。体格检查发现右肺呼吸音粗 ，可闻干啰音，左肺呼吸音明显减弱
。治疗措施包括注意呼吸情况
，密切观察生命体征，积极抗感染治疗 ，行常规检查
，做好支气管镜检查的准备。

3 、首次病程记录指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成 。首次病程记录的内容包括病例特点
、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等
。

4 、日常病程记录的写作要求 （1）日常病程记录通常每日或隔日写一次；慢性病患者病程记录间隔时间可适当延长 ，但每周至少1次一2次；危重病人或病情突然变化者应随时记录
，（）新人院患者的病程记录正常情况下应连续记录三次。（2）日常病程记录可以由进修医生
、实习医生、住院医生编写 。

5 、首次病程记录ID号：17345678 姓名：尤礼貌 性别：女 年龄：45岁入院日期：2008年01月01日患者以“间歇性右上腹胀痛3年，发热
、黄染伴上腹痛加重3天 ”急诊入院。患者于2005年2月开始出现右上腹胀痛 ，伴右侧肩背部疼痛
，持续时间约1-2小时，无明显发热及黄疽 ，夜间疼痛多见
，与进油腻食物有关
。

门诊病历应该怎么书写?

门诊病历应详尽地收集病人的主要症状（或体征）、持续时间 、发生发展变化、诊治经过和必要的既往病史等信息。 入院病历中的现病史应紧密围绕主诉，详细询问疾病的起始情况
、主要症状的发展过程、伴随症状 、诊疗经过以及一般情况 。

初诊病人病历中应含五有一签名：（主诉
、病史、体检 、初步诊断
、处理意见和医师签名） ，其中病史应包括现病史、既征史 、以及与疾病有关的个人史，婚姻
、月经、生育史
，家族史等
。

【要求】病历封面需详实填写患者信息：姓名 、性别
、年龄（精确到岁）、籍贯 、职业、住址。年龄应精确表示，避免使用“成
”等模糊表述 。新病就诊应遵循初诊格式 ，复诊则采用复诊病历格式
。初诊病历应全面记录病史
、体格检查
，便于后续复诊参考。门诊病历应由接诊医师实时完成 。

二）、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚 、整洁 ，不得涂改
。 （三）
、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求；复诊、随诊 、取药的门诊记录按复诊病历记录要求 。

依据《病历书写基本规范》规定
，门（急）诊病历首页应包括患者姓名
、性别、出生年月日 、民族
、婚姻状况、职业 、工作单位
、住址、药物过敏史等信息
。门诊手册封面同样需包含患者姓名 、性别、年龄
、工作单位或住址、药物过敏史等信息。门（急）诊病历记录分为初诊和复诊 。

病程记录怎么写

病程记录格式 日常病程记录 日常病程记录的结构 一般第一段记录日期，第二段写病程记录 ，最后签名。 日常病程记录的内容 （1）病人自觉症状 、病情变化
、心理状态、睡眠 、饮食
、大小便等情况以及病情变化、新症状的出现 、体征的改变
、并发症的发生等
。

病危病人随时记录
，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每1～3天记录一次；慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次；手术后病人应连续记录3天 ，以后视病情按上述要求记录。

病程记录时间：患者于上午9点开始输注“O”型同型去白细胞红细胞800ml
，使用0.9%氯化钠溶液作为引路冲管 。整个输血过程患者无发热 、寒颤或呼吸困难等不良反应
。目前患者病情稳定，继续进行常规监测 ，密切观察其生命体征变化。输血后，患者无不适感
，面色红润，精神状态良好 。

出院病程记录应包括入院诊断
、治疗过程、转归情况和出院建议
。出院病程记录的写作应首先明确入院诊断 ，即患者入院时的主要疾病或症状。接下来
，记录治疗过程，包括使用的药物 、治疗方法和操作等 。这有助于了解患者在住院期间接受的治疗和护理情况
。

病历书写规范怎么写?多长时间记一次病程记录?

1、首次病程录 急诊危重病人及时完成 ，慢诊病人24小时内完成。一般病程录 病危病人随时记录
，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每1～3天记录一次；慢性病
、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次；手术后病人应连续记录3天 ，以后视病情按上述要求记录 。

2、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成
。日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录
，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者 ，至少2天记录一次病程记录 。对病情稳定的患者
，至少3天记录一次病程记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成
。

3 、病历书写规范中，病程记录的频率应根据患者的具体病情和医院的规定而定 ，通常至少每天记录一次，病情变化时随时记录。病程记录是病历的重要组成部分
，它详细记录了患者在住院期间的治疗过程
、病情变化、采取的诊疗措施及效果等信息 。病程记录的频率应根据患者的实际病情来定
。

门诊病历书写范文

患者信息：姓名：董某，性别：女 ，年龄：72岁
，就诊科室：中医科。 主诉：气喘10年，近1周加重 。现病史：气喘起于10年前 ，常于冬季胸闷气短 、咳嗽
，2年前CT检查发现肺气肿
。 刻下症：近1周喘咳气逆，难以平卧 ，夜间症状加重
，痰多色白，伴心悸 ，面目浮肿
，小便量少。

患者：艾学习，女 ，18岁，汉族
，学生，居住在广东省湛江市魔域区红尘路168号 。就诊科别：消化内科 ，初次就诊日期：2020年5月20日
。主要病史：患者自2016年8月开始
，常于饭前感上腹隐痛，伴有反酸
、嗳气、纳差 ，进食后可缓解。近3个月腹痛加剧
，疼痛次数增多，无发热 、黄疸
、呕血及黑便史 。

艾学习 ，女
，18岁，汉族 ，学生
，住址广东省湛江市魔域区红尘路168号
。初次就诊日期为2020年5月20日，主诉为过去三年内反复出现上腹隐痛 ，近三个月内症状加重，伴有反酸、嗳气 、纳差
，进食后无明显缓解。既往健康，无肝病及胃病史 。体检发现体温35℃ ，脉搏94次/分
，呼吸26次/分，血压120/80mmHg。

门诊病历范文 姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科 初诊记录 xxxx年xx月XX8 反复上腹部隐痛3年 ，加重3个月
。自1996年7月开始
，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸
、唆气、纳差 ，饭后可缓解 。无发热 、黄疽、呕血及黑便史
。

眼科入院病历（一） X片号：游仙忠兴卫生院 姓名： 眼科入院病历（二） 住院号：游仙忠兴卫生院 姓名： 眼科入院病历（三）住院号：首次病程记录 2013-05-05 10：02 患者姓名
，性别，年龄岁 ，因“左眼雾视半年 ”收入我院。其病例特点如下： 病员系老年性别性
，年龄岁，起病缓 ，病程长 。