诊疗记录模板范文大全（诊疗记录怎么写）

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目录：

• 1、完整病历书写模板范文
• 2 、针灸科门诊病历范文30份
• 3、病历书写:总论!(参考模板)

完整病历书写模板范文

【住院病历】患者为求进一步诊治于我院门诊/急诊就诊，行xx检查 ，示xx（检查结果）
，拟“xx”收入我科。【一般情况描述】自起病以来，患者精神
、睡眠、胃纳可 ，大小便正常
，体重体力无明显变化
。备注：时间需用阿拉伯数字，如：3天 、2年。

初步诊断部分应列出患者的主要疾病及潜在问题 ，遵循医生的诊断结果
，注意分级，如冠状动脉粥样硬化性心脏病急性非ST抬高型心肌梗死
、高血压3级极高危、2型糖尿病等 。此模板旨在规范病历书写 ，确保医疗记录的准确性与完整性
，便于后续治疗与病例讨论
。

生命体征 体温（T）（C） 、脉率（P）（次/min）
、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa ）。

颈静脉怒张，桶状胸 ，两肺叩诊呈过清音 。呼吸音低，两下肺闻及散在细湿啰音
，右侧为多
。心界向左略大，胸骨下端左缘可触及心脏搏动；心音较低 ，强弱不等
，心率100次/分，心房颤动；心尖区闻及收缩期杂音2/6级 ，吸气时增强
，不向腋下传导。

姓名：陈琼（化名）性别：女 年龄：5岁 出生地：吉林长春 儿童自闭症典型病例 陈琼，女 ，5岁 2008年5月6日初诊 。初诊：患儿足月顺产出生后无特殊疾病史
。在吉林省人民医院诊为“自闭症 ”
，经治疗无效，遂来我中心求治。

绝经年龄 ，有无血块
，每28～30天来一次月经 、起始和消失时间
、精神抑郁月经史是妇科病史中重要内容 。

针灸科门诊病历范文30份

1、转瞬即逝的这一个半月不仅让我看到了最纯正的中医在临床上发挥的强大作用，也让我深刻体会到“针不是扎进去就可以了”这么简单的
。

2 、尊敬的领导：您好！首先感谢您在百忙之中抽出宝贵的时间来阅读这封自荐信。我是成都中医药大学南充成教部的应届毕业生 。在此临近毕业之际 ，我期望能得到贵单位的赏识与栽培。为了发挥自己的才能，特向贵单位自荐
。我以“严
”字当头
，在学习上勤奋严谨，对课堂知识不懂就问 ，力求深刻理解。

3
、现病史：患者2+年前无明显诱因出现头昏、头痛
，痛处固定，伴颈部僵硬不适 ，无半身不遂 、四肢抽搐症状
，无视物旋转、周身酸痛
、发热、恶寒症状，无潮热 、盗汗
、干咳症状 。

4、记录每页写明患者姓名 、门诊病案号 ，每次诊疗记明年月日
，急诊加注时刻，如19xx年6月30日下午9时15分 ，写作1990-6-30
，21：15
。眼科
、口腔科、产科等专用记录用纸，他科不宜移用。体温记录均以摄氏表为准 ，摄氏度记作℃，腋表与肛表须注明
，如℃（腋或A），℃（肛或R） ，口表不加注 。

病历书写:总论!(参考模板)

1 、欢迎踏入医学知识的深邃领域
，这里，我们将细致探讨病历书写的精髓 ，它是医疗实践中的重要基石
。 让我们一起揭示这份记录的丰富内涵
，从入院到出院，每个环节都承载着医生的专业智慧与患者的健康期待。

2
、住院期间的病历主要包括住院病历、入院记录 、病程记录
、会诊记录、转科记录 、出院记录和死亡记录等 。完整住院病历的格式和内容包含一般项目、主诉
、现病史、既往史 、个人史
、婚姻史、月经及生育史 、家族史
、体格检查、实验室与其他检查 、病历摘要
、初步诊断等
。

3、第一章 总论 1 病历书写要求： 详细记录患者的病史和治疗过程 ，确保治疗方案的合规性。2 放疗前 、中
、后工作： 包括准备阶段的评估
，治疗期间的监测，以及治疗后护理与随访 。3 换算模型公式： 提供放射治疗剂量计算和计划的关键工具
。第二章 头颈部肿瘤 1 总论：头颈部肿瘤的放射治疗策略。