诊疗记录模板下载（诊疗记录怎么写模板）

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目录：

• 1、门诊信息管理系统全科诊疗
• 2 、临床病例分析报告
• 3、病例书写-现病史模板详解
• 4
  、SOAP病历模板大全
• 5、问诊模板

门诊信息管理系统全科诊疗

门诊信息管理系统专为乡镇卫生院和社区卫生服务中心等基层医疗机构设计，旨在提升医疗服务效率。医生在接诊患者时 ，能够直接调取居民的电子健康档案
，简化了病历记录过程
。通过系统，电子处方和化验单得以即时开具 ，就诊信息如处方 、病历和化验结果等实时整合到居民电子健康档案中
，确保数据之间的互联互通。

门诊信息管理系统是一个以电子健康档案为核心，诊疗流程为导向的综合管理系统 。其核心功能围绕居民的健康信息管理 ，包括详实记录患者的个人信息
、诊疗历程
，以及与经济核算相关的资金和药品信息
。通过规范化操作，确保数据的准确性和完整性。

门诊信息管理系统是以居民电子健康档案为核心、诊疗流程为主线 ，以经济核算为基础
，对患者信息 、资金信息
、药品信息进行规范化管理，并实现全科诊疗与电子健康档案数据的共享和交换 ，最终实现门诊工作的全面信息化 。

全科门诊是指诊疗医生能够为患者提供全方位的医疗服务，包括预防、诊断 、治疗
、康复、心理支持等
。全科医生需要具备广泛的医学知识和技能
，能够有效应对患者的各种疾病或健康问题。在全科门诊中，患者无需对不同的医生进行排队或预约 ，只需找到自己的主诊医师
，就能得到完整的医疗服务和个性化的照顾 。

临床病例分析报告

病例分析报告的关键在于准确描述患者的病情 、诊断和治疗方案
。以下是三个不同病例的简要概述： 对于58岁男性患者，长期高血压并伴有便秘 ，突发晕厥
、大小便失禁和右侧肢体麻痹
，诊断可能为脑血管意外，尤其是脑出血。CT检查用于确认诊断 ，同时控制血压、通便以防止进一步出血
，护脑和止血治疗必不可少 。

一些病人的临床表现偏离常规，或者疾病的发展路径出人意料 ，这些反常现象可能揭示新的病理机制 、病因或治疗策略
。这些反常表现和特殊转归可能源于药物影响或疾病的独特特性
，因此，此类病例报告必须依赖详尽的临床检查和检验结果 ，以确证这些异常现象的真实性，为未来的研究提供新的线索和方向。

综合病因
，临床表现以及各项相关辅助检查，该患者可最终诊断为：肝硬化 ，门静脉高压
，食管胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张 ，脾功能亢进 。需与以下疾病相鉴别： 与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别。

首先介绍患者的基本信息和主诉、既往病史
、家族史等
。要突出患者的关键问题和症状。其次详述对患者诊治的经过
，包括初步诊断和鉴别诊断，以及如何得出最终的诊断 。最后根据已有文献和经验 ，对该病例进行分析、讨论和总结
。

病例报告是一种医疗文件的类型
，它详细记录了特定患者的病史 、诊断
、治疗及预后情况。病例报告是医学领域中非常重要的文档，它对医疗工作者和研究者了解疾病的发病情况、演变过程以及治疗效果提供了详细的资料 。

分析报告：患者为60岁女性患者 ，有AS病史
，是发生脑血管栓塞的高危因素；突发头晕，并发现右侧上下肢麻痹 ，提示左侧基底节区供血不足，故考虑为脑梗死诊断
。临床措施：CT平扫+增强以明确诊断；抗凝治疗；抗血小板治疗；降脂治疗；护脑治疗；扩管治疗；不推荐溶栓
，因为已超过溶栓时间窗。

病例书写-现病史模板详解

1 、现病史书写：患者于（时间）前无明显诱因（疑似因xx）出现（症状），症状特点描述（部位
、性质、程度 、持续时间
、频率、加重缓解因素 、体位关系） ，病情发展与演变
，伴xx（伴随症状及其特点） 。有xx，无xx
、xx（有鉴别意义的阴性症状）
。

2、现病史基本模版：患者……年（月 、天、小时）前因……（或不明原因）突然（逐渐）出现……（主要症状 ，详细描述）
，伴有……，不伴……无……；……年（月
、天、小时）前又出现……无……。

3 、**症状描述**：从时间点开始 ，明确患者何时出现哪些症状
，症状的具体表现（如部位
、性质、程度 、持续时间
、频率等），以及症状的加重或缓解因素 。举例：患者于3天前出现便血、呕血 ，特点为暗红色 、稀烂便
，1天5次，每次约200ml ，呕血1次，鲜红色
，血中有胃内容物，约300ml
。

4
、病例摘要（1）主诉：右下后牙咀嚼无力1月余。（2）现病史：患者约1个月前出现右下后牙咀嚼无力症状 。无自发痛及冷热刺激痛。患牙有肿痛史
。（3）检查：44远中颈部探及穿髓孔 ，探（-）
，叩（±），冷诊无反应 ，无松动。X线牙片示根尖周椭圆形约0.3mm×0.2mm低密度阴影
，边界清楚 。牙龈黏膜未见异常
。

SOAP病历模板大全

1、SOAP病历是全科医学领域常用的病历记录方式。

2 、SOAP病历的基石 S （Subjective） - 主观性资料：这一部分包括患者自述的症状
、病史、过敏史 、不良反应史以及过往的药物使用情况 。这是医生与患者沟通的重要环节，深入了解患者的主观体验
。

3、Tableau 这个号称敏捷BI的扛把子 ，魔力象限常年位于领导者象限
，界面清爽
、功能确实很强大，实至名归。将数据拖入相关区域 ，自动出图
，图形展示丰富，交互性较好 。图形自定义功能强大 ，各种图形参数配置、自定义设置可以灵活设置，具备较强的数据处理和计算能力
，可视化分析 、交互式分析体验良好
。

4
、未至科技魔方是一款大数据模型平台，是一款基于服务总线与分布式云计算两大技术架构的一款数据分析、挖掘的工具平台 ，其采用分布式文件系统对数据进行存储
，支持海量数据的处理。采用多种的数据采集技术，支持结构化数据及非结构化数据的采集 。通过图形化的模型搭建工具 ，支持流程化的模型配置
。

问诊模板

姓名：/性别：/年龄：/婚姻状况：/民族：/职业：/籍贯：/现居住地：/就诊记录：/ 入院时间：/记录时间：/病史陈述者：/患者本人
，可靠性：可靠病状概述：/ 主诉：/简洁扼要描述症状，如“持续性咽痛”而非“咽喉炎 ”。

简要病史：男性 ，25岁
，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求 ，围绕以上主诉
，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：支气管哮喘总分：15分问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1 。

根据其症状展开来问 胸痛：部位，性质 ，持续时间，缓解方式
，诱因，伴随症状 ，有无放射。关于胸痛问诊我会问哪些伴随症状
，因此想到哪些鉴别诊断
。首先在自己脑海里一定要想到哪些疾病可致胸痛，比如：急性胸痛 ，急性心肌梗塞 、主动脉夹层
，肺栓塞
、气胸，急腹症。

*问诊信息*：这部分信息包括您的病情描述、症状 、病史等 。为了确保您能够获得合适的药品和服务 ，请您如实填写这些信息
。如果您不确定如何描述自己的病情
，可以参考美团提供的问诊模板或咨询在线医生。 *处方信息*：这是由医生开具的处方，用于证明您有权购买特定的药品 。

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字
、符号、图表 、影像
、切片等资料的总和 ，包括门（急）诊病历和住院病历
。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体 、辅助检查、诊断
、治疗、护理等医疗活动获得有关资料
，并进行归纳 、分析
、整理形成医疗活动记录的行为。