诊疗记录模板范文（诊疗记录模板范文图片）

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目录：

• 1 、冠心病首次病程记录模板范文
• 2
  、病程记录中的会诊记录怎么写
• 3、心源性休克的病历模板怎么写
• 4 、临床病例分析报告
• 5
  、门诊病历书写范文
• 6、问诊模板

冠心病首次病程记录模板范文

1 、0首次病程记录患者XXX ，男
，54岁，汉族 ，已婚
，系嘉应观乡北贾村人 。因“左下肢乏力7天余，发作性胸闷
、胸痛3天”为主诉于今日08：30时步入病房
。病例特点：患者系中老年男性 ，54岁，病程7天。

2、年 、月、日
、时、分 主要症状 、体征和有关检查 诊断分析 诊疗计划 上级医师检诊情况 医师签名 一般病程记录 年
、月、日 简述当日或近日的病情变化 、治疗效果
，上级医师的病情分 析和诊疗意见，有关的检查结果及医疗
、护理应注意的事项等 。

3、书写格式：首次护理病程记录顶头写年 、月
、日 ，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况
，包括心理状态，对病情的知晓程度 ，根据观察到的护理问题的轻重缓急
，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况 ，同时还要记录入院宣教情况
。

病程记录中的会诊记录怎么写

1 、会诊记录书写规范如下：会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时
，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录 。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况
、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等
。

2、女 ，45岁
，30床，诊断：高位截瘫；肺部感染；胸腔引流术后；桡骨远端骨折；胸6椎体骨折术后；多发肋骨骨折；气管切开术后。会诊目的：治疗方案转科治疗 参加人员：*院长 ，医务科长，骨二科主任
，内科主任，外二科*大夫 ，本科室 、医师
，主任 。

3、一）接到会诊邀请的科室，应在两天内予以会诊。紧急会诊须随时应诊
。申请科的负责医师应在场介绍病情 ，协助处理。（二）一般由高年资住院医师
、总住院医师或主治医师担任会诊
，急诊会诊由值班医师担任 。参加会诊医师必须在病程记录中书写会诊记录
。（三）会诊记录书写格式要求同邀请会诊记录。

4、会诊记录则需包括会诊意见 、会诊医师所在的科别或医疗机构名称
、会诊时间及会诊医师签名等 。常规会诊意见记录需在24小时内完成，急会诊时则需在会诊申请发出后10分钟内到场 ，并在会诊结束后即时完成记录
。申请会诊医师还需在病程记录中记录会诊意见的执行情况。所有会诊记录应另页书写 。

心源性休克的病历模板怎么写

姓名
，性别，年龄 ，病因
。心源性休克的病历模板写姓名
，性别，年龄 ，病因。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号 、图表
、影像、切片 等资料的总 和，包括门（急）诊病历和住院病历
，是患者的诊疗记录 。

临床病例分析报告

综合病因，临床表现以及各项相关辅助检查 ，该患者可最终诊断为：肝硬化
，门静脉高压，食管胃底静脉曲张 ，腹壁静脉曲张
，脾功能亢进
。需与以下疾病相鉴别： 与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别。

在撰写病例分析报告时，首先需要详细记录患者的个人信息和病史 。例如 ，一位58岁的男性患者
，长期患有高血压，病史长达10年 ，近期突发晕厥
，伴有大小便失禁及右侧肢体麻痹。这提示我们，患者可能面临脑血管意外的风险 ，尤其是脑出血的可能性
。

分析报告：患者为27岁年轻女性，有风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎病史
，存在二尖瓣赘生物，容易发生赘生物脱落 ，随血循环栓塞远端血管；且患者起床下地活动时突发头晕
，以及两天后出现的上下肢麻痹均提示赘生物脱落，栓塞颅内血管 ，造成大脑局部缺血
，引起相应的神经系统症状。

门诊病历书写范文

1 、患者信息：姓名：董某，性别：女 ，年龄：72岁
，就诊科室：中医科 。 主诉：气喘10年，近1周加重
。现病史：气喘起于10年前 ，常于冬季胸闷气短
、咳嗽
，2年前CT检查发现肺气肿。 刻下症：近1周喘咳气逆，难以平卧 ，夜间症状加重，痰多色白
，伴心悸，面目浮肿 ，小便量少 。

2、主诉：停经41+5周
，头痛 、头晕2天，加重1小时
。 现病史：患者末次月经去年7月12日 ，于停经24周来院产前检查
，血压16/；停经28周产前检查发现血压高，最高达 ，平时波动于16～～12kpa
，下肢水肿明显。经用降压药
、利尿药，血压可降至正常 ，下肢水肿时消时现 。

3、患者：艾学习
，女，18岁 ，汉族，学生
，居住在广东省湛江市魔域区红尘路168号
。就诊科别：消化内科，初次就诊日期：2020年5月20日。主要病史：患者自2016年8月开始 ，常于饭前感上腹隐痛
，伴有反酸 、嗳气、纳差，进食后可缓解 。近3个月腹痛加剧 ，疼痛次数增多
，无发热
、黄疸、呕血及黑便史
。

4 、眼巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及 ，上腹正中轻压痛
，墨菲征阳性，未触及包块 ，无移动性浊音
，肠鸣音正常。初步诊断为慢性胃炎与慢性胆囊炎，治疗方案包括大便潜血检查
、胃镜检查、胆囊B超检查及雷尼替丁 、胃复安
、枸橼酸铋钾等药物治疗 。

问诊模板

姓名：/性别：/年龄：/婚姻状况：/民族：/职业：/籍贯：/现居住地：/就诊记录：/ 入院时间：/记录时间：/病史陈述者：/患者本人 ，可靠性：可靠病状概述：/ 主诉：/简洁扼要描述症状，如“持续性咽痛 ”而非“咽喉炎
”。

简要病史：男性
，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周要求：你作为住院医师 ，按照标准住院病例要求
，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：支气管哮喘总分：15分问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1
。

问诊模板 一般项目：了解患者的总体健康状况。呼吸系统：咳嗽的性质、程度 、频率和与气候变化及体位改变的关系 。咳痰的颜色
、粘稠度和气味
。咯血的性状、颜色和量。呼吸困难的性质 、程度和出现的时间 。胸痛的部位
、性质以及与呼吸、咳嗽 、体位的关系
。是否有发热、盗汗
、食欲不振等。

在主要症状的询问上 ，西医遵循一个结构化的模板：部位、性质 、程度
、持续时间、发作频率及加重缓解因素 。中医则更注重症状的特点
，如酸痛 、胀痛
、冷痛等，以辨识寒湿、湿热 、瘀血或肾虚等不同证型
。中医问诊 ，不仅关注疼痛
，还询问体位
、活动对疼痛的影响，以辅助判断虚实寒热的属性。

*问诊信息*：这部分信息包括您的病情描述、症状 、病史等 。为了确保您能够获得合适的药品和服务 ，请您如实填写这些信息
。如果您不确定如何描述自己的病情
，可以参考美团提供的问诊模板或咨询在线医生。 *处方信息*：这是由医生开具的处方，用于证明您有权购买特定的药品 。