诊疗记录事件怎么写模板（诊疗记录表格）

导读：文章主要围绕（诊疗记录事件怎么写模板），以及（诊疗记录表格）的知识点 ，希望对各位有所帮助
，不要忘了收藏本站喔 。

目录：

• 1 、病历书写:总论!(参考模板)
• 2
  、中医病历模板
• 3、针灸科门诊病历范文30份
• 4 、医生录音门事件回放
• 5
  、病例书写-现病史模板详解
• 6、冠心病首次病程记录模板范文

病历书写:总论!(参考模板)

欢迎踏入医学知识的深邃领域，这里 ，我们将细致探讨病历书写的精髓
，它是医疗实践中的重要基石
。 让我们一起揭示这份记录的丰富内涵，从入院到出院 ，每个环节都承载着医生的专业智慧与患者的健康期待。

住院期间的病历主要包括住院病历 、入院记录、病程记录
、会诊记录、转科记录 、出院记录和死亡记录等 。完整住院病历的格式和内容包含一般项目
、主诉、现病史 、既往史
、个人史、婚姻史 、月经及生育史
、家族史、体格检查 、实验室与其他检查
、病历摘要、初步诊断等
。

第一章 总论 1 病历书写要求： 详细记录患者的病史和治疗过程，确保治疗方案的合规性。2 放疗前 、中、后工作： 包括准备阶段的评估
，治疗期间的监测，以及治疗后护理与随访 。3 换算模型公式： 提供放射治疗剂量计算和计划的关键工具。第二章 头颈部肿瘤 1 总论：头颈部肿瘤的放射治疗策略
。

中医病历模板

中医四诊：神志清晰 ，表情痛苦
，双目有神，面色有华 ，形体适中
，体态自如。发声自然，语音清晰 ，无异常气味闻及 。舌红
，苔薄黄，脉弦
。本病因患者胃肠湿热郁结 ，加之饮食不当
，以致脾胃损伤，湿热之邪内生 ，致肠道功能失调，传化不利
，腑气不通，糟粕积滞 ，故发为本病。

入院记录（模板中医西医结合在一起）姓名：XXX出生地：XXX性别：女常住地址：XXX年龄：xxxx工作单位：XXX民族：汉族入院日期：XXXX婚况：已婚记录日期：XXXX职业：职员病史陈述者：病人发病节气：立夏病史可靠程度：可靠主诉：排黑便4天 。

个人史：生于原籍
，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史 ，无放射性物质长期接触史
，无烟酒等不良嗜好
。婚育史：适龄婚配，爱人已故 ，夫妻关系和睦
，无近亲结婚史，育2儿3女 ，均体健。家族史：父母已故（死因不详）
，1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史 。

针灸科门诊病历范文30份

转瞬即逝的这一个半月不仅让我看到了最纯正的中医在临床上发挥的强大作用 ，也让我深刻体会到“针不是扎进去就可以了”这么简单的
。

尊敬的领导：您好！首先感谢您在百忙之中抽出宝贵的时间来阅读这封自荐信。我是成都中医药大学南充成教部的应届毕业生 。在此临近毕业之际，我期望能得到贵单位的赏识与栽培
。为了发挥自己的才能
，特向贵单位自荐。我以“严 ”字当头，在学习上勤奋严谨 ，对课堂知识不懂就问
，力求深刻理解 。

现病史：患者2+年前无明显诱因出现头昏
、头痛，痛处固定 ，伴颈部僵硬不适
，无半身不遂、四肢抽搐症状，无视物旋转 、周身酸痛
、发热、恶寒症状 ，无潮热 、盗汗
、干咳症状。

记录每页写明患者姓名、门诊病案号
，每次诊疗记明年月日，急诊加注时刻 ，如19xx年6月30日下午9时15分
，写作1990-6-30，21：15
。眼科 、口腔科
、产科等专用记录用纸 ，他科不宜移用。体温记录均以摄氏表为准，摄氏度记作℃
，腋表与肛表须注明，如℃（腋或A） ，℃（肛或R）
，口表不加注 。

医生录音门事件回放

1、找北京专家咨询后，这些医生均表示病情并不严重
。这使徐先生对医院产生了质疑。为了收集证据 ，他开始对与医生的沟通进行录音 。9月24日
，孩子病情有所好转，医院认为可以出院继续康复治疗 ，但徐先生坚持孩子还需进一步观察
，于是孩子暂时回家休息
。

2 、然而2011年9 月20 日，孩子发烧 ，诊断为手足口病；9 月22 日送到了省妇幼保健院。检查后
，小涵立即被送进ICU（重症医疗监护室）抢救，还要做腰椎穿刺术
、CT ，并上呼吸机 。　“孩子进来时活蹦乱跳，怎么一下子就要进重症监护室？ 
”患儿家长徐先生心生疑窦
，认为有过度治疗的嫌疑
。

3、医生录音门事件发生在广州，源于一名患儿父亲对医生做法的质疑。在孩子治疗过程中 ，这位父亲要求全程参与专家会诊讨论并进行录音 。这一事件被网友戏称为“医生录音门”
。事件详情如下：2011年9月21日
，患儿小涵因患手足口病，被送到广东省妇幼保健院治疗。期间 ，孩子经历了一系列治疗过程
，最终返回医院治疗 。

病例书写-现病史模板详解

现病史书写：患者于（时间）前无明显诱因（疑似因xx）出现（症状），症状特点描述（部位 、性质、程度
、持续时间、频率 、加重缓解因素
、体位关系） ，病情发展与演变
，伴xx（伴随症状及其特点）。有xx，无xx、xx（有鉴别意义的阴性症状）
。

现病史基本模版：患者……年（月 、天
、小时）前因……（或不明原因）突然（逐渐）出现……（主要症状 ，详细描述）
，伴有……，不伴……无……；……年（月、天 、小时）前又出现……无……。

写法如下：描述头晕的主要症状 ，包括头晕的频率
、强度、持续时间和具体的感觉，如
，是感到眩晕 、头重脚轻
、视觉模糊等 。探究头晕出现的时机，如在什么情境下头晕 ，是突发的还是持续存在的
，这有助于了解头晕的触发因素
。

**症状描述**：从时间点开始，明确患者何时出现哪些症状 ，症状的具体表现（如部位、性质 、程度、持续时间
、频率等）
，以及症状的加重或缓解因素。举例：患者于3天前出现便血、呕血，特点为暗红色 、稀烂便 ，1天5次
，每次约200ml，呕血1次 ，鲜红色
，血中有胃内容物，约300ml 。

临床病例分析报告模板1 一般资料 姓名：刘文武性别：男 年龄：38岁 职业：自由职业者 籍贯：湖北咸丰 民族：土家族 入院日期：20**年4月3日记录日期：20**年4月3日 婚姻：已婚 病史陈述者：患者本人及家属 主诉：腹壁静脉迂曲
、扩张10余年 ，进行性加重
。

冠心病首次病程记录模板范文

1、0首次病程记录患者XXX，男
，54岁，汉族 ，已婚
，系嘉应观乡北贾村人。因“左下肢乏力7天余，发作性胸闷 、胸痛3天 ”为主诉于今日08：30时步入病房 。病例特点：患者系中老年男性 ，54岁
，病程7天
。

2
、年、月 、日
、时、分 主要症状 、体征和有关检查 诊断分析 诊疗计划 上级医师检诊情况 医师签名 一般病程记录 年
、月、日 简述当日或近日的病情变化 、治疗效果，上级医师的病情分 析和诊疗意见 ，有关的检查结果及医疗、护理应注意的事项等。

3
、临床上
，医生所说的病程后期是指整个疾病过程的后期，而并不是病程记录的后期 ，而病程记录只不过是是反应整个疾病过程的真实、客观的文字记录 。病程后期一般是指疾病的恢复期或后遗症期等情况
。

4 、有时候仅仅主诉就可以告诉别人这个患者是什么病
，多长时间。如，反复咳痰
、喘息15年 ，加重伴气促2天 。这就是主诉了，主诉
，一定要经过提炼，而且算上标点符号不能超... 问题二：完整病例怎么写 病历它包含首次病志 ，入院记录
，出院记录，病程记录 ，做手术的有手术记录。

5、①劳累性心绞痛：劳累性心绞痛的特征是由运动或其它增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作
，休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失
。劳累性心绞痛可分为三类：a 初发劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在一个月之内。b 稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定1个月以上 。

6 、病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录 ，重点要反映病人休克
、心衰、咯血 、发热
、腹痛、呕吐 、手术时间的确定和治疗经过和转归
。首次病志应由当班医生书写
，病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房
、三级查房、疑难病讨论 。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与
。