诊疗记录事件包括哪些（诊疗记录事件包括哪些方面）

导读：文章主要围绕（诊疗记录事件包括哪些），以及（诊疗记录事件包括哪些方面）的知识点 ，希望对各位有所帮助
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。

目录：

• 1、简述首次病程记录的内容包括哪些
• 2 、病程记录包括哪些内容
• 3
  、医疗安全(不良)事件报告及奖惩制度
• 4、病历书写的基本内容包括哪些?

简述首次病程记录的内容包括哪些

1 、首次病程记录指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点
、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等 。

2 、病程记录是指继住院志之后 ，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录
。内容包括患者的病情变化情况
、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见 、会诊意见
、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果 、医嘱更改及理由、向家属及其近亲属告知的重要事项等。

3
、其内容涵盖了详尽的病情评估
，包括对患者病症的独特观察和中医辨证分析（中医辨病辨证依据），以及西医诊断的基础信息 。此外 ，首次病程记录还会明确列出可能的鉴别诊断
，无论是基于中医的辨识还是参照西医的视角，以帮助医生制定出针对性的治疗计划
。这一记录的准确性和完整性对于后续的医疗决策至关重要。

4、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者手术完成后即时完成的病程记录 。术后首程记录内容包括以下几点：手术时间 、术前诊断
、术中诊断、麻醉方式 、手术方式
、手术简要经过、手术标本及其处理 、术后处理措施
、术后应当特别注意观察的事项等
。

5、首次病程记录的内容包括病例特点 、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）
、诊疗计划等。 病例特征：对病史、体格检查及辅助检查进行综合分析 、归纳、整理 ，包括阳性发现和有鉴别诊断意义的阴性症状体征
，写出病例特征 。

6
、病程记录主要包括以下内容：患者的主要病情
。这一部分应详细记录患者从发病开始到治疗过程中的病情演变情况，包括症状、体征 、辅助检查结果等的变化。医生需要根据这些记录分析病情的发展状况 。治疗过程。

病程记录包括哪些内容

病程记录内容包括患者的病情变化
、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见 、会诊意见
、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果 、医嘱更改及理由 ，向患者及其近亲属告知的重要事项等
。首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，注明书写时间。

病程记录是指继入院记录之后
，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录 。内容包括患者的病情变化情况
、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见 、会诊意见
、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果 、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等
。

首次病程记录应在患者入院后的8小时内完成，由经治医师或值班医师书写。内容包括病例特点
、拟诊讨论（包括诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等 。病例特点部分要求对病史 、体格检查和辅助检查结果进行全面分析
、归纳和整理 ，突出阳性发现
，并包括具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等
。

医疗安全(不良)事件报告及奖惩制度

医疗安全（不良）事件报告的原则：（一） Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及我院《中山一院医疗过失行为和医疗事故报告 、登记制度》执行。

根据全院医疗安全奖惩制度 ，实施本科室医疗安全奖惩工作 。 根据全院的医疗不安全事件处理程序规定
，负责处理本科室发生的事故
、差错和医疗纠纷等医疗不安全事件
。

严格执行护理核心制度，特别是查对制度、交接班制度 、分级护理制度
、消毒隔离制度、抢救工作制度 ，有防范护理差错事故的措施和奖惩制度。 严格执行护理不良事件登记和报告制度 、患者身份识别制度 。

病历书写的基本内容包括哪些?

1
、病历书写要点包括六个要素：明确的标识信息、详细的主诉和病史记载 、准确的体格检查结果、科学的诊断和鉴别诊断
、详细的治疗过程和药物处方信息
，以及医生的签名和日期
。明确的标识信息是病历书写的基础，包括患者的姓名、年龄 、性别等个人基本信息 ，以及患者的住院号或门诊号等独立标识符。

2
、初诊病人病历中应含五有一签名：（主诉、病史 、体检
、初步诊断、处理意见和医师签名）
，其中病史应包括现病史 、既征史
、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经 、生育史 ，家族史等 。

3
、内容包括姓名、性别 、年龄、科别
、病案号，患者一般情况、简要病史 、与麻醉相关的辅助检查结果
、拟行手术方式、拟行麻醉方式 、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题
、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录
。