诊疗记录怎么书写（诊疗记录表格）

导读：文章主要围绕（诊疗记录怎么书写），以及（诊疗记录表格）的知识点 ，希望对各位有所帮助
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目录：

• 1
  、病历书写规范
• 2、现病史主要书写什么?
• 3 、门诊病历书写范文
• 4
  、住院病历书写应遵循哪些具体要求和内容?
• 5、有创诊疗操作记录要求在什么时间段内完成
• 6 、门诊病历怎么写?

病历书写规范

1
、病历书写基本规范：病历书写应当客观、真实 、准确
、及时、完整 、规范 。病历书写应当使用蓝黑墨水
、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔
。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应当使用中文 ，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征 、疾病名称等可以使用外文 。

2、第一条： 病历包括门急诊和住院病历
，由文字
、符号、图表 、影像等组成，真实
、准确、及时且完整
。第二条： 病历书写是通过问诊 、查体
、辅助检查等获取资料 ，归纳分析后形成医疗记录的过程
，使用中文和医学术语，通用外文缩写需有正式译名。

3、病历书写一般要求包括使用规范 、整洁的书写工具与方法 ，使用医学术语
，以中文为主，使用简化字与法定计量单位 。日期和时间需精确到小时和分钟
。每页记录应包含患者姓名
、住院号及页码 ，并确保所有检查单据完整填写个人信息和日期。

现病史主要书写什么?

需要 。现病史围绕主诉进行描述，包括起病情况与患病时间
，主要症状的特点，病因与诱因 ，病情的发展与演变
，伴随症状，诊治经过 ，病程中的一般情况
。一般现病史的书写是为了让以后的医生能够及时掌握病人以前就医的历史以及其既往史
，并且注意行文的简洁易懂，故都需要用专业术语。

发病情况 记录发病的时间、地点 、起病缓急
、前驱症状、可能的原因或者诱因 。主要症状特点及其发展变化情况 按发生的先后顺序描述主要症状的部位 、性质、持续时间
、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。伴随症状 记录伴随症状 ，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系
。

现病史：记述患者病后的全过程
，即发生 、发展
、演变和诊治经过。①起病情况与患病的时间 。患病时间：从起病到就诊的时间
。（年、小时）②主要症状的特点：主要症状出现的部位 、性质
、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。③病因与诱因：病因—如外伤、中毒 、感染等 。诱因—如气候变化
、环境变化、情绪等
。

现病史主要书写以下内容：患者当前的病情及主要病症 包括目前所患疾病的发病过程 ，病情转变情况和症状特点等。必须如实详细地描述患者的临床表现
，这是现病史书写的核心部分 。这不仅有助于医生了解病情现状，更能为后续的诊断和治疗提供重要依据
。

现病史包括哪些内容1 起病情况与患病的时间。包括起病时间 ，发病急缓，原因或诱因
，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞 、心绞痛
、急性肾盂肾炎等 ，均起病急骤
，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢 。主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有
。

门诊病历书写范文

1 、姓名： xxx 性别：男 年龄： 22 婚姻：未婚 民族： 汉 职业：籍贯： 内蒙 住址：大同市友谊南街 入院日期： 记录日期： 病史叙述者： 可靠程度：优 主诉：寒战、发热
、右胸痛三天 现病史：患者四天前因淋浴受凉后全身不适，出现咽痛。

2、眼科入院病历（一） X片号：游仙忠兴卫生院 姓名： 眼科入院病历（二） 住院号：游仙忠兴卫生院 姓名： 眼科入院病历（三）住院号：首次病程记录 2013-05-05 10：02 患者姓名 ，性别
，年龄岁，因“左眼雾视半年
”收入我院 。其病例特点如下： 病员系老年性别性 ，年龄岁
，起病缓，病程长。

3 、我在神经内科实习期间 ，严格遵守医院和科室的规章制度
，尊重老师，爱护体贴病人
。学习态度积极 ，工作作风严谨，从不迟到早退
，听从老师安排，服从老师分配 ，能在工作时间内不折不扣完成本职任务。工作中
，我严格认真，虚心听取老师教诲 ，各项工作做得井井有条
，各种事情安排得井然有序 。

4
、患者：艾学习，女 ，18岁
，汉族，学生 ，居住在广东省湛江市魔域区红尘路168号
。就诊科别：消化内科
，初次就诊日期：2020年5月20日。主要病史：患者自2016年8月开始，常于饭前感上腹隐痛 ，伴有反酸、嗳气 、纳差，进食后可缓解 。近3个月腹痛加剧
，疼痛次数增多，无发热
、黄疸、呕血及黑便史
。

5 、刻下症：1周前感冒后 ，喘咳气逆
，难以平卧，夜间症状加重 ，痰多色白
，伴心悸，面目浮肿 ，小便量少。既往史：糖尿病5年 。诊察：形体壮实
，精神较差，桶状胸
。舌质暗红 ，舌体胖大
，苔白滑，脉沉细。辅助检查：胸部CT显示肺气肿 。

住院病历书写应遵循哪些具体要求和内容?

1
、第一条： 病历包括门急诊和住院病历 ，由文字、符号 、图表
、影像等组成，真实、准确 、及时且完整
。第二条： 病历书写是通过问诊、查体
、辅助检查等获取资料
，归纳分析后形成医疗记录的过程，使用中文和医学术语 ，通用外文缩写需有正式译名。

2、法律分析：病历书写应遵循以下基本要求：（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外）
，内容记述一律用汉字（计量单位 、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外） 。

3
、病历书写一般要求包括使用规范、整洁的书写工具与方法，使用医学术语 ，以中文为主
，使用简化字与法定计量单位。日期和时间需精确到小时和分钟
。每页记录应包含患者姓名 、住院号及页码，并确保所有检查单据完整填写个人信息和日期。

4
、病历书写一般要求：\r\n病历记录一律用钢笔（蓝或黑）书写 ，字迹清楚、用字规范 、词句通顺
、标点正确、书面整洁 。如有药物过敏
，须用红笔标明
。病历不得涂改 、补填
、剪贴、医生应签全名。各种症状 、体征均须应用医学术语，不得使用俗语 。

5、《病历书写规范》中要求病历书写应遵循以下基本要求：（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外） ，内容记述一律用汉字（计量单位
、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）
。

6、住院病历是记录患者在医院就诊和治疗全过程的重要文件
，包括住院病案首页 、住院志
、体温单、医嘱单等。住院志由经治医师根据问诊 、查体
、辅助检查等资料归纳分析而成，分为入院记录、再次或多次入院记录 、24小时内入出院记录
、24小时内入院死亡记录 。

有创诊疗操作记录要求在什么时间段内完成

三）有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写
。可另立单页 ，也可紧接病程记录书写，在横行居中位置标明有创操作项目名称。操作步骤按照《临床操作技术规范》进行操作和记录 。

其他记录时间有：入院记录、再次入院记录或多次入院记录：应当于患者入院后24小时内完成
。24小时内入出院记录：应当于患者出院后24小时内完成。24小时内入院死亡记录：应当于患者死亡后24小时内完成 。首次病程记录：在患者入院8小时内完成。

以下是关于不同记录时间的具体规定：入院记录
，无论是首次还是再次入院，或者多次入院 ，应在患者入院后24小时内完成
。对于当天入院当天出院的情况
，应当在出院后24小时内记录。如果患者在24小时内不幸去世，入院死亡记录应在患者死亡后立刻完成 。对于首次病程记录 ，至关重要的是在患者入院后的8小时内完成
。

有创诊疗操作记录应在操作完成后即时书写
，最迟不超过6小时。有创诊疗操作记录是医疗文书中非常重要的一部分，它详细记录了医生对患者进行的有创性检查或治疗的过程 、结果以及患者的反应等信息 。这类记录对于患者的后续治疗
、病情评估以及可能出现的医疗纠纷处理都具有极其重要的意义
。

门诊病历怎么写?

初诊病人病历中应含五有一签名：（主诉、病史 、体检、初步诊断
、处理意见和医师签名） ，其中病史应包括现病史、既征史 、以及与疾病有关的个人史
，婚姻
、月经、生育史，家族史等。

门诊病历应详尽地收集病人的主要症状（或体征） 、持续时间
、发生发展变化、诊治经过和必要的既往病史等信息 。 入院病历中的现病史应紧密围绕主诉 ，详细询问疾病的起始情况 、主要症状的发展过程
、伴随症状、诊疗经过以及一般情况
。

病历书写：医生会将患者的病史 、诊断和治疗记录在病历中
，包括主诉
、现病史、既往史 、体格检查结果、初步诊断
、治疗方案等。需要注意的是，门诊病历的开具可能在不同医院或地区存在些许差异 ，因此，具体的操作流程可能会稍有不同 。

病历封面应将患者的姓名、性别 、年龄
、籍贯、职业 、住址等项填写清楚
，年龄不能写“成”
。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊 ，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面
，以便复诊时参考 。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。

病历的每页均应填写病人姓名
、住院号和页码
。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名 、性别
、病历号及日期。癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告 、诊断证明及相关资料 。