诊疗记录应包括什么（诊疗记录应包括什么）

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目录：

• 1、病程记录包括哪些内容
• 2 、医保报销需要哪些资料
• 3
  、有创诊疗操作记录应在操作完成后几小时书写
• 4、居民健康档案包括哪些

病程记录包括哪些内容

病程记录是指继住院志之后 ，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录 。内容包括患者的病情变化情况 、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见
、会诊意见、医师分析讨论意见 、所采取的诊疗措施及效果
、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等
。

病程记录内容包括患者的病情变化 、重要的检查结果及临床意义
、上级医师查房意见、会诊意见 、医师分析讨论意见
、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成
，注明书写时间 。

起病情况与患病时间：记录患者病后的全过程，包括起病的年 、月
、日、时间 ，以及从起病到就诊的时间。 主要症状特点：描述患者主要症状出现的部位 、性质、持续时间和程度
，以及缓解或加剧的因素
。 病因与诱因：指出患者的病因，如外伤
、中毒、感染等 ，以及诱因
，如气候变化 、环境变化
、情绪等。

首次病程录内容包括：姓名、性别 、年龄
、职业等一般项目，主要临床症状和体征 ，实验室检查和器械检查
，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划（包括检查项目、治疗护理措施等） 。危重抢救病人应详细记录抢救情况 、用药剂量
、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况 ，并提出观察病情变化的注意事项
。

基本信息。病史信息 。体格检查信息
。临床实验室及器械检查结果。诊断及治疗信息 。病程记录及康复情况
。签名及时间。接下来
，我将详细解释这些内容：基本信息包括患者的姓名、性别 、年龄
、职业等 。这部分信息是识别病人身份的关键，对于后续的诊疗工作至关重要
。

医保报销需要哪些资料

1、【法律分析】：社保报销需要以下材料：门诊类报销所需材料：门诊病历 、检查、检验结果报告单等就滑和医资料原件；身份证原件；医学诊断证明书原件；普通门诊
、急诊收费的收据原件、门诊费用明细清单或处方的原件（处方按日期粘贴在收据后面）。

2 、身份证件 。医保报销需要的资料之一就是需要报销医疗费的康复病人的身份证件。也就是身份证
、士官证、军官证等证件 ，一般是拿来证明病人的身份的，身份证件一般都是需要原件和复印件
。建议按照医院的要求
，准备好原件和复印件。户口簿 。医保报销需要的资料之二就是需要报销医疗费的户口簿证件
。

3 、身份证或社会保障卡原件；疾病诊断证明书原件；门诊病历
、检查、检验结果报告单等就医资料原件；医疗机构门诊收费收据原件；门诊费用明细清单或处方付方原件；药店销售发票及电脑打印清单原件；代办人身份证原件。

4 、医疗保险报销需要以下材料：身份证
、医保卡；定点医疗机构开具的疾病诊断证明书和门诊病历、检查 、检验结果报告单；医疗机构出具的收费单据和有关发票等 。

有创诊疗操作记录应在操作完成后几小时书写

需即刻书写
。《病例书写基本规范》中规定，有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断
、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录 ，其应当在操作完成后即刻书写。

即刻书写 。有创诊疗操作记录是临床诊疗活动的重要组成部分
，包括各种诊断和治疗性操作的详细信息
。为了确保记录的准确性和完整性，医务人员应当在操作完成后的最短时间内立即书写操作记录。

对于首次病程记录 ，至关重要的是在患者入院后的8小时内完成 。但值得注意的是
，即使患者入院超过8小时，无论是24小时内入院出院还是死亡 ，都必须确保书写首次病程记录
，以确保信息的全面和及时
。

其他记录时间有：入院记录 、再次入院记录或多次入院记录：应当于患者入院后24小时内完成。24小时内入出院记录：应当于患者出院后24小时内完成 。24小时内入院死亡记录：应当于患者死亡后24小时内完成。首次病程记录：在患者入院8小时内完成
。

即刻书写。依据卫生部颁布的《病历书写规范》第二十二条（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操作的记录，应当在操作完成后即刻书写 。

居民健康档案包括哪些

居民健康档案包括的内容有： 基本信息：包括个人的姓名
、性别、年龄 、职业等身份相关的基础信息
。这是识别个人健康信息的基础部分。 健康现状记录：这包括了居民的体质指数（BMI）
、血压、血糖等生理指标的记录 ，以及是否有慢性疾病 、疫苗接种情况等健康状态信息 。

居民健康档案内容包括个人基本信息
、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录
。个人基本情况包括姓名 、性别等基础信息和既往史
、家族史等基本健康信息。健康体检包括一般健康检查、生活方式 、健康状况及其疾病用药情况
、健康评价等 。

体检记录：包括身高、体重 、血压等生命体征的测量结果
，以及其他体检结果
。 预防接种记录：包括疫苗接种种类和时间等。疾病史与家族史 疾病史：包括曾经患过的疾病、慢性病史等 。 家族史：包括家族成员的疾病情况，某些具有遗传倾向的疾病的家族病史等
。

居民健康档案包括以下内容：基本信息 包括居民的姓名
、性别、身份证号 、联系方式
、居住地址等基本信息。这些信息是建立健康档案的基础 ，有助于医疗机构对居民进行精准管理和服务 。

法律分析：居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检 、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

该类型健康档案内容主要包括个人基本信息
、健康体检记录、病史记录 、医疗服务记录
、实验室检查结果、药物及过敏史记录 、健康指导及宣教
。个人基本信息：这包括了居民的基础信息，如姓名
、性别、年龄 、身高、体重
、联系方式等
，以及既往史、家族史等基本健康信息。