诊疗单模板（诊疗清单）

导读：文章主要围绕（诊疗单模板） ，以及（诊疗清单）的知识点
，希望对各位有所帮助，不要忘了收藏本站喔 。

目录：

• 1、临床病例分析报告
• 2 、处方书写规范样本
• 3
  、医生写的首程是什么

临床病例分析报告

1、综合病因 ，临床表现以及各项相关辅助检查
，该患者可最终诊断为：肝硬化，门静脉高压 ，食管胃底静脉曲张
，腹壁静脉曲张，脾功能亢进
。需与以下疾病相鉴别： 与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别。

2 、在撰写病例分析报告时 ，首先需要详细记录患者的个人信息和病史 。例如，一位58岁的男性患者
，长期患有高血压，病史长达10年 ，近期突发晕厥
，伴有大小便失禁及右侧肢体麻痹
。这提示我们，患者可能面临脑血管意外的风险 ，尤其是脑出血的可能性。

3
、分析报告：患者为27岁年轻女性
，有风湿性心脏病伴亚急性细菌性心内膜炎病史，存在二尖瓣赘生物 ，容易发生赘生物脱落
，随血循环栓塞远端血管；且患者起床下地活动时突发头晕，以及两天后出现的上下肢麻痹均提示赘生物脱落 ，栓塞颅内血管
，造成大脑局部缺血，引起相应的神经系统症状 。

4、明确报告结构
。病例分析报告通常包括以下几个部分：引言 、病例描述
、治疗方法、效果评估 、讨论和结论。撰写引言部分 。在引言中 ，应简要介绍病例的背景，包括病例所涉及的疾病类型、现状和研究意义。激发读者对病例的兴趣
，明确报告的目的和研究动机
。描述病例详情。

5
、病例分析报告的关键在于准确描述患者的病情、诊断和治疗方案 。以下是三个不同病例的简要概述： 对于58岁男性患者，长期高血压并伴有便秘 ，突发晕厥 、大小便失禁和右侧肢体麻痹
，诊断可能为脑血管意外，尤其是脑出血
。CT检查用于确认诊断 ，同时控制血压
、通便以防止进一步出血
，护脑和止血治疗必不可少。

6、一些病人的临床表现偏离常规，或者疾病的发展路径出人意料 ，这些反常现象可能揭示新的病理机制 、病因或治疗策略 。这些反常表现和特殊转归可能源于药物影响或疾病的独特特性
，因此，此类病例报告必须依赖详尽的临床检查和检验结果 ，以确证这些异常现象的真实性
，为未来的研究提供新的线索和方向
。

处方书写规范样本

1
、处方书写规范样本 处方编号：No. 123456 处方日期：2023-05-15 药品名称：阿莫西林胶囊 剂型：口服 规格：0.5克/粒 数量：6粒 用法和用量：口服，每次1粒 ，每日3次，饭前服用。 医生签名：张三（签名） 药品名称和剂型的规范 在处方上
，必须准确无误地书写药品的名称和剂型 。

2、书写格式如下：医生应为每个处方编号，并在右上角注明处方的日期
。在处方的左下角应注明患者的姓名 、性别
、年龄和身份证号码等信息。处方中应注明所开药品的名称、规格 、剂量
、用法、用量 、频次、疗程等详细信息 。对于口腔麻药 ，还需注明所使用的麻醉药品
、浓度、用量 、注射部位和注射方法等
。

3
、首先医生会在处方上写上患者的姓名、性别 、年龄
、住址等基本信息
，医生会写上胰岛素的名称，如普通胰岛素、诺和灵 、甘精胰岛素等 ，医生会明确写出胰岛素的剂量
，以及患者使用的总剂量。

医生写的首程是什么

1
、首程 1 。入院8小时内完成。原则上由书写入院记录的医师书写
。2。内容保证与大病史内容相一致 。3
。诊疗计划要具体，避免流于形式化。3 。要有双签名
。至少有主治医师以上医师审核签名。4 。诊疗计划如有改变或添加 ，应第二天主治医师查房录中详细记录
，包括更改理由
。

2、没有明确的规定。病历首程书写完以后，入院志则更加方便书写 ，但是首程需要入院后8小时内完成
，是有时间要求的，入院志则时间更长一点 。首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录 ，应当在患者入院8小时内完成
。首次病程记录的内容包括病例特点 、诊断依据及鉴别诊断
、诊疗计划等。

3、可以 。首次病程记录必须于患者人院后8小时内完成；首次病程记录应由住院医师或值班医师编写，所以是可以的。住院医师是医生职称的一种
，居主治医师之下，属于初级职称
。

4 、患者入院时 ，首先由第一门诊进行收入病房处理
，随后由第二值班医生接手，进行初步问诊 ，根据病情下达医嘱
，并签署知情谈话，完成首程和入院记录。这些步骤完成后 ，夜班医生会在交接班时将患者的信息和状况详细交接给床位医生 。

5、Imp
。当诊断不明确时
，医生主要诊断是疾病，损伤 ，中毒
，体征症状，或者其它影响健康状态的因素 ，医生会在诊断书上写上专业符号Imp，拉丁缩写
，意为初步诊断。

6
、上级医师查房俗称3级查房，主治医师查房、副主任医师或主任医师查房 ，通常在患者入院后3日内完成 。在首次查房以后写
，通常的顺序为首程，主治查房 、副主任或主任查房
。