诊疗记录是什么样的（诊疗记录属于什么证据）

导读：文章主要围绕（诊疗记录是什么样的），以及（诊疗记录属于什么证据）的知识点 ，希望对各位有所帮助，不要忘了收藏本站喔。

目录：

• 1 、病重和病危的病程记录
• 2、潦草字识别 。医生的诊疗记录,看不出写的什么
  。请帮识别一下写的内容...
• 3
  、病史纪录包括什么?
• 4、临床诊疗操作记录应在操作完成多长时间后书写
• 5 、门诊病历是什么

病重和病危的病程记录

书写日常病程记录时
，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录 ，每天至少1次
，记录时间应当具体到分钟 。对病重患者，至少2天记录一次病程记录
。对病情稳定的患者 ，至少3天记录一次病程记录。

违规 。《医疗事故处理条例》第八条规定
，医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料 ，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录
，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者 ，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者
，至少3天记录一次病程记录
。

天。《病历书写基本规范（试行）》规定，对病重患者 ，至少2天记录一次病程记录 。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录
。病危病重是指生命体征不稳定
，病情变化快，两个以上器官或系统功能减退 ，功能不全衰竭
，病情发展危及患者的生命，称为危重症。

对病重患者 ，至少2天记录一次病程记录 。根据查询相关公开信息显示
，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次 ，记录时间应当具体到分钟
，对病重患者，至少2天记录一次病程记录 ，对病情稳定的患者
，至少3天记录一次病程记录。

潦草字识别 。医生的诊疗记录,看不出写的什么
。请帮识别一下写的内容...

医生抱着这种侥幸心理，出现字迹潦草处方就不足为奇了。而医生不愿意让患者看懂处方内容等于不愿意满足他们的知情权 ，也就等于不愿意与病人进行足够的沟通 。

无药物无过敏 只是一般问诊的内容包括现病史（就是你这次来就诊的原因）你给我们看的是，既往病史
，个人史，药物过敏史
。要是妇女的话还要问婚育史。

能t医生文笔好吗？；为什么医生写的像天书？；你们都不我不理解医生it’这是好意 。潦草可以让你无事可琢磨 ，消磨时间
，不至于在候车室里寂寞
。；医生创造了一种全新的书法形式，有利于中国传统文化与现代生活的完美结合。

内科 ，每收一个病人就是五张纸的病史 。一边安排病人检查
、治疗
，一边写病史
。如果一天收七八个病人，差不多就要在医院吃宵夜了。在门诊 ，一般是做诊疗记录
，写的他都和你说过了 。不懂可以直接问一下。现在处方电子化了，都是打印字 ，一目了然
，应该没问题
。在病房，有事直接问医生。

病历、处方书写潦草是高年资医生的通病 ，基本无法根除 。随着电子病历 、电子处方的应用，这种通病逐渐回消失
，以后全是微机打印出来的
。

病历和处方都不是给患者看的，所以医生写的潦草 ，也不是故意让患者看不清。医生写的
，基本其他医生或者药剂师都能看懂，这是医生们为了省时间写的一些英文字母或数字简写 ，所以普通人可能会看不懂 。

病史纪录包括什么?

住院病历内容包括住院病案首页
，住院志，体温单 ，医嘱单
，化验单（检验报告），医学影像检查资料 ，特殊检查（治疗）同意书
，手术同意书，麻醉记录单 ，并立资料，护理纪录
，出院纪录（或死亡记录），病程纪录 ，（含抢救记录）
，疑难病例讨论纪录，会诊意见 ，上级医师查房纪录
，死亡病历讨论记录等
。

-07-17 XX主治医师查房 患者入院第2天（一般都是），一般情况（饮食夜眠情况 ，二便）昨夜有无特殊情况
，如果没就不写 然后写当天的查体情况，这个不用我详细了吧？每个科都有侧重。

第十三条 门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历纪录 。初诊病历记录书写内容当包括就诊时间 ，科别
，主诉，现病史 ，既往史，阳性体征
，必要的阴性体征和辅助助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等
。复诊病历记录书写内容当包括就诊时间 ，科别
，主诉，病史 ，必要的体格检查和辅助检查结果
，诊断，治疗处理意见和医师签名等。

门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录 。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间
、科别、主诉 、现病史
、既往史 ，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果
，诊断及治疗意见和医师签名等
。

住院的发票 、合作医疗保险证历本（或病历纪录）
、详尽的费用详细清单、出院小结以及其他相关证明文件。门诊特殊病种的报销需携带的资料包括：治疗期间的门诊发票 、特殊病种的合作医疗保险证历本 。

临床诊疗操作记录应在操作完成多长时间后书写

即刻书写。依据卫生部颁布的《病历书写规范》第二十二条（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗过程中进行的各种诊断、治疗性操作的记录，应当在操作完成后即刻书写
。

即刻书写。有创诊疗操作记录是临床诊疗活动的重要组成部分 ，包括各种诊断和治疗性操作的详细信息 。为了确保记录的准确性和完整性
，医务人员应当在操作完成后的最短时间内立即书写操作记录
。

首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次 ，记录时间应当具体到分钟 。对病重患者，至少2天记录一次病程记录
。对病情稳定的患者
，至少3天记录一次病程记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 。

门诊病历是什么

门诊病历是记录病人在门诊就诊过程的医疗文件
。以下是详细解释： 定义与功能：门诊病历是病人在医疗机构门诊部门就医时，医生对病人病情进行初步诊断
、治疗建议及用药指导等医疗活动的记录。它是医疗服务的重要环节 ，有助于医生了解病人的既往病史和当前病情
，为诊断提供重要参考 。

住院病历是指患者入院后，由经治医师通过问诊 ，查体
，辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的纪录
。在诊疗过程中还包含有病程纪录（指继住院志后对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。

现在报销用的门诊病历有两种情况 ，一种是客户自己的纸质病历本
，医生在上面写的客户的姓名、年龄 、就诊时间
、就诊原因、诊断等；还有一种是医院的电脑打印出来的纸质便签的形式，通常是一张纸 ，上面写有客户的姓名 、年龄
、就诊时间、就诊原因 、诊断及医生的签名盖章等 。

诊疗记录。门诊病历是指门诊接诊病人时编写的诊疗记录
，是医生诊断和治疗疾病的依据，是医学科学研究的很有价值的资料
。门诊病历包括标题 ，患者自述，现病史
，既往史，临床检查 ，诊断
，及处理意见，是否回访等。

门诊病历管理规定如下 （一） 门诊病历是门诊医疗工作的原始记录 ，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历
，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的 ，一旦发生医疗纠纷
，有时会增加新的矛盾 。